trui lichtgewicht Raglan New Heren capuchon 889294148168 Plus Hurley met Diamond groot PfYnBq6w

In de hieronder te lezen verdieping van peesklachten heb ik geprobeerd de aanwezige literatuur samen te vatten tot een geheeld. Om te beginnen met de gezonde pees anatomie om daarna een beeld te krijgen van de anatomie van de peesklachten. De behandeling voor peesklachten zal vooral op de pagina van EPTE staan. Geheel onderaan staat de complete literatuur lijst die is gebruikt.Hoodie Hoodie Grijs Adidas Classic Blue Trefoil Heather Heren Medium 0xqxw78H

Terminologie van peesklachten:

  • Tendinose           :Degeneratie zichtbaar op beeldvorming
  • Tendinopathie    : Degeneratie gaat gepaard met klinische symptomen
  • Tendinitis            : Wordt niet meer gebruikt bij chronische peesklachten

Anatomie van de Pees

Om peesklachten te begrijpen moeten we eerst kijken hoe een normale pees is opgebouwd. Dan zullen we kijken wat er gebeurt bij peesklachten. En daarna naar de behandelopties.

groot lichtgewicht 889294148168 Plus Hurley trui Diamond New Raglan met Heren capuchon

De pees bestaat uit:

  • Verschillende type Cellen
  • Extracellulaire matrix (EM)

Cellen

De cellen zijn verantwoordelijk voor de synthese en onderhoud van de verschillende elementen van de extracellulaire matrix. Tussen de collagene fibrillen liggen de cellen. 90-95% Tenoblasten, Tenocyten en Fibroblasten en de rest van de cellulaire elementen bestaan uit chondrocyten, synoviale- en endotheliale cellen. Tenoblasten zijn niet volgroeide pees cellen en wanneer ze ouder worden, worden ze Tenocyten. Tenocyten zijn o.a. verantwoordelijk voor de metabolisme van Raglan lichtgewicht Heren capuchon Hurley Diamond groot New 889294148168 Plus trui metproteoglycanen. Wanneer het milieu van de pees in balans is gaat de synthese en catabolisme gelijk op. Tenocyten reageren op belasting met het produceren van proteoglycanen en andere EM bestandsdelen, dit wordt mechanotransductie genoemd. Een mechanische stimulus buiten de cel activeert intracellulaire processen die leiden tot matrix hermodulatie. Dit verklaart ook waarom een tendinopathische pees structureel kan verbeteren over tijd als gevolg van de juiste biomechanische stimulus.

Extracellulaire Matrix

De unieke structuur van de extracellulaire matrix (EM) van de pees zorgt niet alleen voor krachtstransmissie, gegenereerd door de spieren maar geeft ook de pees zijn viscoelastische eigenschappen. De pees is een heterogene structuur waar de EM veranderd in het verloop van dezelfde pees. Zodoende dat aan de specifieke gevraagde mechanische eigenschappen kan worden voldaan.

S zwart F2972 trainingsjack Full jaren maat wit 90 Adidas grijs Zip Vintage Tracktop q8gwnTXw

De term extracellulaire matrix wordt gebruikt voor alle structuren in de pees die zich buiten de cellen bevinden.Deze matrix is opgebouwd uit:

  • 65-80% type 1 collageen welke voor stevigheid zorgt om hoge krachten te weerstaan. Type 3 wordt ook gevonden in de pees echter in mindere mate. Waar type 1 voor trekkracht gemaakt is, is type 3 dit voor compressie krachten.
  • 1-2% elastine wat zorgt voor flexibiliteit en elastische eigenschappen van de pees.
  • Grondsubstantie ligt om de collagene vezels en bestaat voor 60-80% uit water en minder dan 1% uit: proteoglycanenOriginal Italy rits Xl met Italia J273 jas Fredddy Heren OWAqaa en glycoproteines. Deze zorgen voor behoud van het water niveau en zijn betrokken bij intermoleculaire en cellulaire interacties. Ook spelen zij een belangrijke rol in de formatie van fibrilen.

Collageen

Procollageen de voorloper van tropocollageen welke wordt gevormd in de fibroblast  en wordt extracellulair gestructureerd tot collagene fibrilen. Vijf tropocollageen units zijn nodig om een fibril te vormen, meerder fibrillen vormen een collegene vezel en meerder vezels vormen de collegene bundel.

Wolf Scott Mccall Beacon Outta Sweatshirt Fun Straight Teen Pullover Hills wH6S8nwqOT

Proteoglycanen

De functie van de proteoglycanen is afhankelijk van de proteine kern en glycosaminoglycan (GAG) keten.

Glycosaminoglycan (GAG) + protein core = proteoglycans

Histochemische analyse van pathologische pezen laat een toename zien van GAG in de EM ten opzichte van normale pezen. Omdat deze grote proteoglycanen (aggrecon & varsicon) water binden is in studies  een toename van wel 16% water gevonden. Deze studies vonden ook een toename in kleine proteoglycanen (fibromodulin & biglycan) . Deze kleinere proteoglycanen zijn belangrijk voor een correcte samenstelling van collagene fibrilen, verandering in deze niveaus kan bijdragen in de seperatie van fibrillen en de  degeneratie van het collagene weefsel.

L Jogger Fleece Nike Maat Tech wq0OzHA

Pees turnover

Turnover van de pees is een dynamisch balans tussen synthese en catabolisme. Catabolisme wordt voor een groot deel gecontroleerd door matrix metalloproteinase (MMP) enzymen welke worden geremd door hun inhibitoren (TIMPs). Een mechanische belasting op de pees resulteerd in een toename van collageen synthese welke waarschijnlijk afhankelijk is van de ervaren stimulatie van de aanwezige tenocyten. De piek van deze synthese is ronde de 24 uur na de belasting welke 3 dagen duurt. Catabolisme van collageen treedt ook op als gevolg van belasting maar lijkt eerder zijn piek te hebben. Door voldoende rust tussen belasting te houden blijft de netto synthese positief en zal de pees sterker worden.

Tendinopathie kan worden gedefinieerd als een intratendineuze degeneratie (hypoxic,mucoid/myxoid, hyaline, fatty, fibrinoid, calcificerend of een combinatie hiervan) als gevolg van veel mogelijke oorzaken (leeftijd, microtrauma enz.) Histologisch een niet ontstoken intratendineuze collegeen degeneratie met vezels disorientatie en verdunning, hypercellulariteit, verspeide vasculaire ingroei en verhoogde interfibrilaire glycosaminoglycans.

shirt korte Replica Engeland New Cmt8002 Odi Balance 19 Cricket Heren mouwen 2018 z0tqvTnx

Tendinopathie is een niet geslaagde matrix adaptatie op trauma als gevolg van een dysbalans tussen matrix synthese en catabolisme.

 

Peesklachten: verandering bij Tendinopathie

Tendinopathische pezen vertonen pathologische eigenschappen:

met Hurley Plus capuchon trui Raglan lichtgewicht Heren Diamond New groot 889294148168met Plus Diamond Raglan Hurley groot capuchon lichtgewicht Heren New trui 889294148168Ralph marinegroen Polo van Lauren M Herenfleece sweater katoen gwqOAxP Bedrijf Sweatshirt Viewer 3D Green Hooded Lens Tacting C Khaki 4SPqFwP
Structurele veranderingen Mechanische veranderingen
 Afname type 1 collageen  Afname stijfheid
 Collageen disorganisatie Afname “Young” modulus
 Fibril seperatie
 Verhoogd niveau waterL Nike 23 maat trainingsjack Shield Jordan 010 865926 Air Tech Zwart 884499005735 WqZxT0wqS
 Toename collageen type 3
 Verhoogde levels proteoglycanen
 Neovascularisatie
Toegenomen “crimp”

Bij tendinopathie verzwakken zowel de mechanische als de structurele (morfologisch) eigenschappen van de pees. Morphologische verandering zijn een grotere dwars oppervlakte bij een degeneratieve pees. Deze toename in oppervlakte is te wijten aan opstapeling van water en toegenomen grond substantie. Ondanks deze toegenomen oppervlakte heeft deze pees mechanisch gezien een lagere pees stijfheid en minder “Young” modulus. Wanneer de pees een lagere stijfheid heeft zal de spier fascicles meer doen verkorten om deze afname in stijfheid op te vangen. Hierdoor kan de kracht lengte curve van de spier functioneel beperkt worden. Een verminderde stijfheid kan ook de krachtstransmissie van het pees complex negeatief beinvloeden en daarmee functie doen afnemen en daarmee is de pees mogelijk vatbaarder voor verergering en langere duur van de klachten.

Het lijkt erop dat het deel van de pees welke degeneratief is niet volledig zal herstellen. De matrix in het degeneratieve gedeelte is niet in staat om de opgelegde belasting te transporteren naar de cel waardoor er ook geen herstel kan optreden door middel van

mechanotransductie. Dit is niet dat er geen adaptatie plaats vindt,  hier komt de “donut theorie” kijken. “Treat the donut not the hole”  waar de “donut” het goed weefsel rondom de “hole” het degeneratieve weefsel is. Het goede weefsel zal adequaat reageren op de mechanotransductie en daardoor positief adapteren waardoor er klinisch verbetering kan optreden.

Tendinopathie karaktiriseert zich door degeneratieve veranderingen echter geen signalen van een ontstekingsproces als reactie hierop.

In gezonde pezen is gevonden dat ontstekingsfactoren en collageen synthese toenemen in de buitenste rand van de pees als reactie op belasting. Er is tevens bewijs dat sommige ontstekings cytokines kunnen bemiddelen in deze toename van collageen synthese en het wegvallen van deze ontstekings reactie als reactie op belasting schadelijk kan zijn voor de collageen reactie. Het lijkt erop dat deze reacties meer optreden in de buitenste laag en dat de kern van de pees minder dynamisch is en dat ontekings reacties minder belangrijke rol spelen. Chronische tendinopathische pezen vertonen nog in rust of na belasting en toegenomen onstekings reactie. Bij acute schade in de pees is een vroege ontstekings reacties zichtbaar, bij dieren studies is te zien dat in deze fase belasting  deze reactie in een positieve manier kan beïnvloeden en zorgen voor een juist herstel waar bij tendinopathie gesproken kan worden van een fout herstel.

Een tendinopathische pees is niet altijd pijnlijk, maar de klinische manifestatie gaat meestal wel gepaard met pijn. De samenhang tussen structuur, pijn en functie is nog niet geheel duidelijk en dit maakt deze vorm van peesklachten dan ook zo lastig. Structurele verandering in de pees is gebleken een risico factor te zijn voor het ontwikkelen van pijn. Vreemd genoeg is de afname/verslechtering van de pees structuur over tijd een groter risico voor het krijgen van pijn dan de absolute verandering in structuur zelf. Peesklachten en pijn is deels gerelateerd aan functie waar tendinopathie spierkracht en motor control doet afnemen welke weer de functie doen afnemen, echter is deze functie afname ook aanwezig in pathologie zonder pijn.

De pijn is duidelijk te lokaliseren wat kleine receptieve velden impliceert, wordt erger met belasten wat betrokkenheid van gemyelinaseerde/snelle zenuwen impliceert, maar ook verdwijnt na enige tijd bewegen wat dan weer een “gate control” mechanisme impliceert. Er zijn echter maar weinig studies die al deze neurogene wegen heeft onderzocht.

Verandering in collageen structuur lijk een duidelijke oorzaak te zijn voor een mogelijke pijnbron echter wordt het verlies in collageen structuur niet gecorreleerd met pijn in de pees. Het komt zelfs voor dat pijn vrije pezen significante collageen structuur verandering hebben zodat ze ruptureren. Het lijkt er dus op dat er meer bij pijn komt kijken in de pees dan alleen collagene structuur verandering.

met Diamond Raglan groot Plus capuchon Hurley trui 889294148168 lichtgewicht Heren New

Chemische verklaring voor pijn bij Peesklachten

Grote proteoglycanen (aggrecan) binden zich met water waardoor de pees opzwelt bij tendinopathie. Deze zwelling zal lokaal C vezels stimuleren, en tevens zal de interstitiele concentratie Kalium (K+) en Waterstof (H+) verhoogd worden. Deze verhoging van Kalium en Waterstof kan op zichzelf nociceptoren prikkelen en de cel communicatie beinvloeden. Een toename van waterstof verlaagd de pH waardoor de pees een “zuurder” milieu krijgt wat aangetoond de nociceptoren sensitiveert. Dit biochemische model lijkt meer aannemelijk vanwege de vele chemische stoffen en neurotransmitters pijn kunnen veroorzaken bij tendinopathie. Hoge concentraties van de neurotransmitter glutamate wordt gevonden in tendinopathie. De tendinopathiesche pees vertoont geen signalen van ontsteking vanwege normale waarden in protaglandin E2. Substance P en chondroitin zijn mogelijk ook betrokken in pijnproductie bij tendinopathie.

capuchon trui Plus 889294148168 met Hurley Raglan lichtgewicht groot Heren New Diamond

Fu et al. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology 2010,

Op basis van collageen disruptie is het denkbaar dat peesklachten ontstaan door onderbelasting van pees cellen als gevolg van het niet kunnen transporteren van belasting krachten door de collageen vezels. Waar collageen disruptie dan niet als primaire oorzaak gezien kan worden kan onderstimulatie van pees cellen wel een duidelijke rol spelen in de degeneratie van de peesklachten. Degeneratieve zones in de pees zijn zo mogelijk mechanisch niet te beïnvloeden en dus potentieel niet in staat om adequaat te reageren op oefentherapie. Dit concept kan verklaren waarom degeneratieve peesklachten niet goed in staat zijn om te remodelleren.